استروئیدهای موجود در تزریقات اپیدورال با تأثیرات ضدالتهابی خود، سینگال‌های درد منتشر شده از عصب‌های ملتهب ستون فقرات را سرکوب کرده و عملکرد پایین کمر و/یا پاها را بهبود می‌دهند. این محلول دارویی مستقیماً به درون فضای اپیدورال تزریق میشود.
تزریق اپیدورال که چند دهه است مورد استفاده قرار می‌گیرد، به بخش جدایی‌ناپذیری از روشهای غیرجراحی کنترل عارضه سیاتیک و درد پایین کمر تبدیل شده است. به این تزریق به این دلیل تزریق استروئید اپیدورال گفته میشود که در آن یک بی‌حس کننده موضعی و یک داروی استروئیدی وجود دارد که مستقیماًً به فضای اپیدورالِ دور نخاع و ریشه‌های عصبی تزریق می‌شوند.
هدف تزریق اپیدورال
اهداف تزریق اپیدورال عبارتند از:
- کنترل درد از طریق کاهش التهاب در ریشه‌های عصبی و اطراف آن‌ها
- بهبود قابلیت حرکت و عملکرد در پایین کمر و پاها
- آماده‌سازی بیمار، برای اینکه او بتواند در برنامه جامع فیزیوتراپی و توانبخشی شرکت کرده و تمرینات مختلف آن را به خوبی انجام بدهد.
- اکثر اوقات، در طول برنامه مراقبتی بیمار، بعد از انجام یک سری درمان‌های غیرجراحی، مثل تجویز دارو و فیزیوتراپی، و قبل از مطرح شدن گزینه جراحی، پزشک تزریق استروئید اپیدورال را توصیه می‌کند.
عموماً، هدف از تزریق اپیدورال این است که درد بیمار آنقدر تسکین بیابد که او بتواند به فعالیت‌های روزمره‌اش برگردد و تمرینات مختلف فیزیوتراپی را هم به خوبی انجام بدهد.
مزایای بالقوه‌ی تزریق استروئید اپیدورال
اکثر پزشکان در این نکته اتفاق نظر دارند که تزریقات اپیدورال می‌توانند برای دردهای حاد و کوتاه مدت کمر و/یا پا مفید باشند. ایراد اصلی این تزریقات این است که آن‌ها همیشه مؤثر نیستند، و وقتی هم که تأثیر دارند، تسکین درد معمولاً موقتی بوده و از یک هفته تا یک سال دوام دارد. عموماً، اگر تزریق اولیه اثربخش باشد، بیمار می‌تواند در یک سال تا سه تزریق انجام بدهد.
تزریقات استروئید، وقتی که در فضای اپیدورال پایین کمر انجام می‌شوند می‌توانند مزایای زیر را به همراه داشته باشند:
- کاهش درد و التهاب عصب‌ها. استروئیدها تولید مواد شیمیاییِ عامل التهاب را کاهش داده و با کم کردن حساسیت فیبرهای عصبی به درد، باعث می‌شوند که سیگنال‌های درد کمتری تولید شود.
- کاهش نیاز به داروهای خوراکی. تسکین درد ناشی از این تزریقات به بیمار کمک می‌کند تا به داروهای خوارکی، که بعضاً در دراز مدت باعث یک سری عوارض جانبی می‌شوند، نیاز کمتری داشته یا اصلاً احتیاجی به مصرف آن‌ها نداشته باشد.
- کمک به ادامه‌ی برنامه فیزیوتراپی یا شروع مجدد آن. این تزریق قادر است درد را آنقدر کاهش بدهد که بیمار بتواند برنامه فیزیوتراپی و توانبخشی خود را ادامه بدهد.
- به تعویق انداختن جراحی. تسکین درد حاصل از تزریق استروئید اپیدورال در پایین کمر می‌تواند نیاز فوری به جراحی را رفع کند، و اگر فیزیوتراپی هم مؤثر باشد، ممکن است اصلاً دیگر نیازی به جراحی نباشد.
چند تکنیک برای انجام یک تزریق اپیدورال وجود دارد که بسته به عارضه زمینه‌ای، نیازهای بیمار و ترجیح و تجربه پزشک می‌توان از هر یک از آن‌ها استفاده کرد.
شایع‌ترین عارضه‌های نیازمند به تزریقات استروئید اپیدورال
برخی از علل شایع رادیکولوپاتی کمر، که باعث می‌شوند برای بیمار تزریقات استروئید اپیدورال تجویز شود را در ادامه مرور می‌کنیم.
فتق دیسک کمر
وقتی یک دیسک کمر دچار فتق میشود، ماده ژله مانند داخل دیسک (نوکلئوس پولپوزوس) با فشار از پوشش فیبری بیرونی آن (آنولوس فیبروزوس) بیرون می‌آید، و باعث التهاب و/یا فشرده شدن ریشه عصبی مجاور خود در ستون فقرات میشود. این فشار مکانیکی باعث درد، ضعف و/یا بی‌حسی در امتداد مسیر عصب میشود.
بیماری دژنراتیو دیسک کمر
از هم فروپاشیدن تدریجی دیسک‌های بین‌مهره‌ای می‌تواند باعث نزدیک شدن مهره‌ها به یکدیگر و کم شدن فضای دیسک و در نتیجه فشرده شدن ریشه عصبی مجاور دیسک تخریب شده شود.
تنگی سوراخ بین‌مهره‌ای
فشردگی ریشه‌های عصبی به دلیل تنگ شدن روزنه‌های استخوانی (فورامن) مربوط به عصب‌های ستون فقرات می‌تواند باعث رادیکولوپاتی شود. تنگی سوراخ بین‌مهره‌ای می‌تواند ناشی از فتق دیسک، تغییرات تخریبی در استخوان، یا آرتریت مفاصل فاست مهره‌ای باشد.
تزریقات استروئید اپیدورال همچنین برای درمان درد عصبی ناشی از کسیت‌های ستون فقرات یا اسپوندیلولیستزی (لغزش یک مهره کمر روی دیگری) انجام می‌شوند.
عارضه‌های کم شیوع‌تر نیازمند تزریقات استروئید اپیدورال
کمردرد بدون رادیکولوپاتی را گاهی اوقات می‌توان با تزریقات استروئید اپیدورال درمان کرد. برخی نمونه‌های این حالت عبارتند از:
- درد محوری پایین کمر. این درد محدود به ناحیه پایین کمر بوده و می‌تواند ناشی از تغییرات التهابی در صفحات انتهایی مهره‌ها (پوشش‌های استخوانی سطوح داخلی مهره‌ها)، دورا (پوشش نخاع)، یا رباط‌های ستون فقرات باشد. البته، تزریق اپیدورال کلاً زمانی برای درد محوری پایین کمر توصیه میشود که این درد با پادرد همراه باشد.
- لنگش عصبی. کمردرد و پادردی که معمولاً هر دو پا را درگیر می‌کند و هنگام راه رفتن در مسافت‌های مختلف و/یا خم شدن ستون فقرات به عقب رخ می‌دهند. این درد معمولاً زمانی رخ می‌دهد که کانال مرکزی ستون فقرات تنگ شده و باعث فشرده شدن نخاع میشود.
به طور کلی، تزریقات استروئید اپیدورال بیشتر زمانی مؤثر هستند که برای درمان درد رادیکولوپاتی استفاده می‌شوند.
روشهای تزریق اپیدورال
این نوع تزریق می‌تواند باعث تسکین دردهای حاد و شدید شود چراکه حاوی یک داروی استروئیدی با اثر ضدالتهابی قوی است که مستقیماً وارد منطقه دردناک نزدیک عصب(های) ستون فقرات میشود. تزریق اپیدورال را می‌توان به یکی از روشهای زیر انجام داد:
- تزریق ترانسفورامینال: این تکنیک، تزریق دقیق محلول استروئیدی به درون فضای اپیدورال در نزدیکی محلی که عصب به احتمال زیاد در آن تحریک شده است را امکان‌پذیر می‌سازد. در این تکنیکِ تزریق، ریشه‌های عصبی خاصی برای کنترل التهاب و درد، هدف قرار می‌گیرند.
- تزریق اینترلامینار: در این تکنیک سوزن از پشت ستون فقرات به بدن وارد شده و دارو در فضای اپیدورال تخلیه میشود. این روش دقت کمتری دارد چراکه در آن دارو در نزدیکی ریشه عصبی هدف تخلیه نشده و محلول استروئیدی می‌تواند آزادنه در درون فضای اپیدورال پخش شود.
- تزریق کودال: این یک روش عمومی بوده و انجام آن ساده است، اما در آن دارو مستقیماً به منبع درد در فضای اپیدورال و اطراف عصب‌ها وارد نمی‌شود. روش کودال اگرچه ممکن است اثربخشی کمتری داشته باشد اما ایمن‌تر بوده و انجام آن ساده‌تر است. این روش می‌تواند به کنترل درد گسترده یا منتشر شده کمک کند.
یک پزشک، نوع تزریق را بر مبنای تجربه و مهارت خود، استفاده از فلوروسکوپی هدایت شده، تشخیص طبی صورت گرفته، و نتایج درمان‌های پیشین برای علائم و تشخیص‌های مشابه انتخاب می‌کند.
انواع استروئیدها
استروئیدهای مورد استفاده در تزریقات اپیدورال از لحاظ اندازه ذرات، توانایی حل شدن در آب، و همچنین توانایی به هم پیوستن یا توده‌سازی با یکدیگر تفاوت دارند.
استروئیدهای ذره‌ای
استروئیدهای نامحلول در آب یا استروئیدهای ذره‌ای دارای ذرات بزرگی هستند. این ذرات می‌توانند یک جا به شکل توده‌ای جمع شده و به مدت طولانی در محل التهاب یا فشردگی عصب رسوب کنند و باعث تسکین طولانی مدت درد شوند. تریامسینولون و ﻣﺘﻴﻞ ﭘﺮدﻧﻴﺰوﻟﻮن نمونه‌هایی از استروئیدهای ذره‌ای هستند.
استروئیدهای بدون ذره
استروئیدهای قابل حل در آب یا بدون ذره، ذرات ریزتری داشته و به یکدیگر نمی‌پیوندند و تشکیل توده نمی‌دهند. آن‌ها، عموماً به مدت کوتاه‌تری در فضای اپیدورال باقی می‌مانند و تصور میشود که اثرات تسکین دهندگی کوتاه مدتی داشته باشند. دگزامتازون نمونه‌ای از استروئیدهای بدون ذره است.
بی‌حس کننده موضعی برای تسکین بیشتر درد
در برخی از ترکیبات ساخته شده برای تزریق، از استروئیدهای خالص استفاده میشود؛ اما در برخی دیگر، محلول استروئیدی برای بهبود قابلیت تسکین درد با یک بی‌حس کننده موضعی مخلوط میشود. بی‌حس کننده‌های موضعی نسبتاً سریع‌تر از استروئیدها عمل می‌کنند و به کاهش سیگنال‌های درد منتشر شده از عصب‌های ملتهب هم کمک می‌کنند. معمولاً از لیدوکائین و بوپیواکائین به عنوان بی‌حس کننده‌های موضعی در تزریقات استروئید اپیدورال استفاده میشود.
موارد منع استفاده از تزریقات استروئید اپیدورال
وجود برخی عارضه‌های پزشکی خطرات و/یا عوارض جانبی تزریقات استروئید اپیدورال را افزایش می‌دهد. چند نمونه از این عارضه‌ها را در ادامه بررسی می‌کنیم.
کنترااندیکاسیون‌های قطعی
در صورت وجود عارضه‌های زیر استروئیدهای اپیدورال نباید تزریق شوند:
- عفونت در هر قسمتی از بدن، از جمله محل تزریق
- اختلالات خونریزی
- تومور یا سرطان
به علاوه، در صورت حساسیت به داروی استروئیدی، بی‌حس کننده موضعی یا رنگ کنتراست مورد استفاده در فلوروسکوپی (رادیوگرافی زنده) نباید تزریق انجام شود.
کنترااندیکاسیون‌های نسبی
در صورت وجود عارضه‌ها و شرایط زیر تزریق یا عدم تزریق استروئیدهای اپیدورال بسته به نظر پزشک خواهد بود:
- دیابت کنترل نشده
- مشکلات قلبی، مثل نارسایی احتقانی قلب
- بارداری، خصوصاً اگر از فلوروسکوپی استفاده میشود
- پوکی استخوان
در چنین مواردی، پزشک بسته عوامل مختلفی مثل سن بیمار و وضعیت سلامت کلی او در مورد انجام دادن یا ندادن تزریق تصمیم می‌گیرد.
اگرچه تزریقات استروئید اپیدورال می‌توانند تا یک سال به کنترل درد ستون فقرات کمک کنند، اما این تزریقات برای برخی از بیماران هیچ سودی ندارند.
آمادگی برای تزریق استروئید اپیدورال
تزریق معمولاً صبح‌ها انجام میشود. عموماً، بیمار فقط نباید تا 6 ساعت قبل از تزریق نه چیزی بخورد و نه چیزی بیاشامد. برای دسترسی بهتر به محل تزریق، می‌بایست بیمار یک گان بیمارستانی بپوشد. همچنین ممکن است برای رفع اضطراب، بیمار با استفاده از داروهای ریلکس کننده تحت آرامبخشی هوشیارانه قرار بگیرد.
تزریق استروئید اپیدورال به کمر
معمولاً برای انجام تزریق، بیمار باید روی شکم (به حالت دمر) روی یک تخت فلوروسکوپی (رادیوگرافی زنده) دراز بکشد. کل فرایند تزریق ممکن است تا 30 دقیقه طول بکشد. در اینجا، پزشک تصمیم خواهد گرفت که برای تزریق از کدام یک از روشهای ترانسفورمینال، اینترلامینار یا کودال استفاده کند. به علاوه، در صورت نیاز به داروی ریلکس کننده یک خط وریدی (VI) هم ایجاد میشود.
معمولاً، این تزریق شامل مراحل زیر است:
- پوست محل تزریق علامت‌گذاری شده و با بتادین تمیز میشود.
- برای مشخص کردن سطح مهره صحیح جهت هدایت سوزن از یک دستگاه رادیوگرافی فلوروسکوپی استفاده میشود؛ تصاویر زنده را می‌توان روی صفحه مانیتور یک رایانه دید.
- برای بی‌حس کردن محل تزریق، یک بی‌حس کننده موضعی به پوست و بافت‌های زیری آن تزریق میشود.
- یک سوزن اپیدورالِ ستون فقرات به محل تزریق مورد نظر وارد شده و با استفاده از فلوروسکوپی هدایت میشود.
- برای چک کردن نحوه پخش شدن مواد تزریق شده یک رنگ کنتراست به فضای اپیدورال تزریق میشود.
- بعد از تأیید امکان پخش شدن داروها، داروی استروئیدی به درون فضای اپیدورال تزریق میشود.
با ورود دارو به فضای اپیدورال، ممکن است یک احساس مور مور شدن و یا سوزش یا فشار ملایم به بیمار دست بدهد. بعد از اتمام تزریق، معمولاً تحریک و ناراحتی ظرف چند دقیقه از بین می‌رود. عموماً، بیمار به مدت 30 دقیقه تا یک ساعت در یک اتاق ریکاوری تحت نظر قرار گرفته و علائم حیاتی او مرتباً کنترل میشود.
رانندگی و انجام فعالیت‌های شدید فیزیکی و همچنین پرواز با هواپیما در طول باقیمانده‌ی روز تزریق توصیه نمی‌شود. معمولاً، بی‌حس کننده موضعی موجود در تزریق استروئید اپیدورال فوراً درد را تسکین می‌دهد، در حالی که استروئیدها ممکن است تا دو هفته بعد شروع به اثرگذاری کنند.
از سر گرفتن فعالیت‌های روزمره
فعالیت‌های عادی را می‌توان روز بعد از تزریق به آرامی شروع کرد. در صورت بروز درد در محل تزریق می‌توان روی آن کیسه یخ گذاشت. معمولاً، از کیسه‌های یخ در نوبت‌های 15 تا 20 دقیقه‌ای استفاده میشود و برای جلوگیری از آسیب دیدن پوست می‌بایست بین هر دو نوبت حداقل دو ساعت فاصله باشد. برای جلوگیری از خطر عفونت، عموماً تا دو سه روز بعد از تزریق حمام آب گرم، سونا و شنا توصیه نمی‌شود.
تزریق اپیدورال معمولاً بدون درد است، اما برخی از بیماران در طول یکی دو روز بعدی دچار درد یا ناراحتی خفیفی می‌شوند. با اقدامات احتیاطی مناسب و انجام مراقبت‌های بعد از تزریق برای محل درمان، بیماران عموماً می‌توانند ظرف یک هفته بعد از تزریق تمامی فعالیت‌های روزانه خود را از سر بگیرند.
عوامل تأثیرگذار در موفقیت تزریق
کارایی یک تزریق اپیدورال به عوامل زیادی بستگی دارد، از جمله:
- عارضه زمینه‌ای. این تزریق معمولاً برای کنترل درد پایین کمر به همراه درد انتشاری به پاها یا سیاتیک مؤثرتر است تا درد پایین کمر به تنهایی. از این تزریق برای درمان درد موضعیِ غیرانتشاری کمر هم می‌توان استفاده، البته ممکن است درمان کارایی پایینی داشته باشد.
- نوع تزریق. تحقیقات نشان داده که تزریقات ترانسفورامینال و اینترلامینار در مقایسه با تزریق کودال نتایج اثربخشی‌تری دارند.
- نوع استروئید. استروئیدهای کم محلول یا ذره‌ای، مثل تریامسینولون یا ﻣﺘﻴﻞ ﭘﺮدﻧﻴﺰوﻟﻮن، اثرگذاری طولانی مدتی دارند. در مقابل، استروئیدهای قابل حل در آب یا بدون ذره، مثل دگزامتازون، بی‌خطرتر از استروئیدهای ذره‌ای هستند، اما معمولاً تأثیر کوتاه مدتی دارند.
گاهی اوقات این تزریق با یک برنامه توانبخشی جامع ترکیب میشود تا به این ترتیب، احتمال طولانی‌تر شدن دوره تسکین درد و همچنین برگشت سریع‌تر بیمار به فعالیت‌های روزمره افزایش پیدا کند.
عوامل دیگری که می‌توانند بر نتیجه این درمان تأثیر بگذارند عبارتند از مهارت و تجربه پزشک در انجام تزریق، استفاده از هدایت فلوروسکوپی، و وضعیت سلامت عمومی بیمار. به علاوه، این تزریق می‌تواند در درمان دردهای حاد مؤثرتر باشد تا دردهای مزمن.
در ادامه، نرخ موفقیت تزریقات استروئید اپیدورال در درمان تعدادی از عارضه‌های شایع را هم برسی خواهیم کرد.
هرچند وقت یک بار می‌توان تزریق استروئید اپیدورال انجام داد؟
توصیه میشود که ترزیقات استروئید اپیدورال تا سه الی شش بار در سال انجام شوند. در مواردی که مشکل بیمار دچار یک فتق دیسک جدید است، می‌توان تزریقات را با فواصل تنها چند هفته‌ای انجام داد تا علائم به سرعت و به طور کامل رفع شوند. برای عارضه‌های مزمن، معمولاً فاصله بین تزریق‌ها سه تا شش ماه یا بیشتر است.
اثر تزریق اپیدورال برای کمردرد چه مدت دوام دارد؟
برای آن دسته از بیماران مبتلا به فتق دیسک‌های تازه که به شکل مطلوبی به درمان پاسخ می‌دهند، تزریقات استروئید اپیدورال می‌توانند کمک کنند تا درد به طور دائم رفع شود. در مقابل، برای بیماران مبتلا به درد مزمن یا فتق دیسک‌هایی که عود کرده‌انده، تأثیر درمان، در بهترین حالت، سه تا شش ماه یا بیشتر است.
نکاتی در مورد تعداد و فراوانی تزریقات استروئید اپیدورال
تحقیقات نشان داده که در صورت وجود شرایط زیر می‌توان یک دوز اضافی به بیمار تزریق کرد:
- بعد از تزریق اول، درد بیش از 50% کاهش پیدا کرده باشد
- تأثیر تزریق اول بعد از یک دوره تسکین قابل توجه، برای مثال، یک ماه، کاهش یافته باشد
عموماً توصیه میشود که اگر در طول یک سال به بیش از 4 تزریق اتروئید اپیدورال نیاز است، عارضه زمینه‌ای را باید با روشهای درمانی دیگری کنترل یا درمان کرد.
استفاده از یک سوزن کُند، فلوروسکوپی زنده، و تزریق یک دوز کوچک آزمایشی قبل از دوز اصلی به بهبود نتیجه کلی تزریقات و کاهش احتمال بروز عوارض جانبی کمک خواهد کرد.
ترکیب کردن تزریق استروئید اپیدورال با فیزیوتراپی
می‌توان با ترکیب کردن یک برنامه فیزیوتراپی هدایت شده با تزریقات استروئید اپیدورال نتایج درمان را بهبود بخشید. تحقیقات نشان داده که ترکیب کردن فیزیوتراپی با تزریقات انجام شده برای درمان فتق دیسک می‌تواند کیفیت تسکین درد و همچنین رضایت کلی بیمار از درمان را بهبود بدهد. به علاوه، ترکیب کردن فیزیوتراپی و تزریقاتی که برای عارضه‌های پایین کمر مثل تنگی کانال نخاعی انجام می‌شوند، می‌تواند باعث بهبود کیفیت زندگی و وضعیت سلامت کلی بیمار شود؛ البته این ترکیب کردن تأثیر مستقیمی بر میزان تسکین درد ندارد.
عوارض جانبی احتمالی تزریقات استروئید اپیدورال
معمولاً عوارض جانبی ناشی از تزریق اپیدورال جدی نیستند. با این حال، برخی از این عوارض عبارتند از:
- تهوع
- سردرد
- سرگیجه
- غش کردن به خاطر اضطراب ناشی از تزریق که باعث کاهش ناگهانی ضربان قلب و فشار خون میشود (حمله وازوواگال)
- قرمز شدن صورت (که با احساس گرمی در صورت همراه است)
این عوارض عموماً با استراحت از بین می‌روند. درد و/یا ورم محل تزریق را هم، در صورت تدوام، می‌توان با سرما درمانی و استفاده از کیسه یخ رفع کرد.
